Registro

I. Cómo Contactarnos
Tenemos una política de tiempo de respuesta de 24 horas, con excepción de los fines de semana y días festivos. Si deja un mensaje en sábado o domingo, es posible que no podamos devolver la llamada hasta el lunes.
Para emergencias, marque 911 o vaya al centro de ayuda de emergencia más cercano. Zarandona Counseling NO proporciona servicios de crisis de 24 horas.
Preferimos no comunicarnos por correo electrónico, a menos que se hayan hecho arreglos de forma individual directamente con su terapeuta.
II. El Proceso Terapéutico
Por favor, no traiga niños con usted si su sesión es individual o de pareja. Si viene a una sesión familiar, comprenda que los niños pequeños no son beneficiados con la terapia si no están directamente involucrados en el problema que se presenta. Como política general, niños menores de 13 años no deben de asistir a las sesiones familiares y no se les permitirá participar. Algunas excepciones pueden aplicarse caso por caso.
¿Qué esperar durante la sesión de terapia?
Al comienzo del tratamiento, es común programar sesiones una vez por semana. Aunque su terapeuta puede sugerirle un tiempo diferente entre sesiones según sus necesidades. Las sesiones pueden espaciarse a medida que avanza el tratamiento y se van alcanzando objetivos. Su asistencia constante contribuye en gran medida a un resultado exitoso.
Las sesiones de terapia suelen durar 55 minutos. Con el fin de atender a todos nuestros pacientes con el mayor cuidado y respeto, hacemos grandes esfuerzos para finalizar las sesiones a tiempo, ya que las sesiones están programadas de forma consecutiva.
Hemos descubierto un sistema eficiente para maximizar nuestro tiempo juntos.
• El pago y la programación de citas se realizarán al comienzo de la sesión. Tenemos una política de mantener una tarjeta de crédito en el archivo. Le recomendamos encarecidamente que acepte usar su tarjeta de crédito como forma de pago predeterminada, ya que esto acelerará el proceso y maximizará su tiempo de terapia. Su terapeuta procesará el pago de su sesión al final del día.. (Complete el formulario de Autorización de tarjeta de crédito incluido en este paquete)
• Otro forma de ahorrar tiempo es programar varias citas por adelantado o acordar un horario que se repita de forma fija. Su terapeuta entonces programará estas sesiones automáticamente. Si usted acepta, es imperativo que lo vea como un compromiso porque estos tiempos estarán reservados para usted y nadie más.
En caso de que esté esperando su sesión y su terapeuta se retrase, se realizarán ajustes para compensar el tiempo perdido. (Esto no sucede a menudo, pero puede suceder en algún momento)
A veces, en la terapia, cerca del final de la sesión, habrá algo que se conoce como "la gran revelación". Esto significa que ha surgido un tema o descubrimiento importante y, debido a las limitaciones de tiempo no podemos hablar de ello en esa sesión. Dado que este es un tema importante en su proceso, nos ocuparemos de abordarlo en la siguiente sesión.
III. Asistencia a Citas
Cancelaciones/no asistencia
Queremos brindar un servicio profesional que resulte en grandes beneficios para su vida. Para hacer esto, requerimos su compromiso para asistir a su cita. Como el espacio es limitado, este tiempo se reserva específicamente para usted y nadie más. Recibirá un recordatorio de cortesía por medio de un texto. Sin embargo, usted es responsable de recordar y asistir a su cita el dia y la hora programados.
Requerimos un tiempo de cancelación de 48 horas para evitar incurrir cargos. De lo contrario, se aplicará de la siguiente manera:
• si cancela antes de 48 horas no habrá ningún cargo.
• si cancela con menos de 48 horas o no asiste a su cita sin notificación, se le cobrará la tarifa completa de su sesión.
Tenga en cuenta que las compañías de seguros NO cubren las tarifas de cancelación y que es su responsabilidad cubrir el total de este cargo.
Si su tarjeta de crédito está en archivo, realizaramos un cargo automático. Sin embargo, si no hay una tarjeta de crédito registrada, debe cubrir ese saldo antes de su próxima cita. Si no hay más citas programadas, usted todavía es responsable de pagar el saldo incurrido.
Se espera que los cargos por pagos atrasados se paguen antes o en el momento de la siguiente cita. Si no paga el saldo de la tarifa tardía, no podrá programar una cita futura.
Llegada con retraso a su cita
El tiempo asignado para su sesión es de 55 minutos. En caso de llegar tarde, comprenda que no podremos recuperar el tiempo perdido ya que el próximo paciente está programado inmediatamente después de usted. Esto es para garantizar que usted y todos los pacientes reciban el mejor tratamiento posible.
Vale la pena asistir a su terapia si el tiempo de retraso es menor de 20 minutos. Con un retraso de más de 20 minutos no nos da suficiente tiempo para realmente adentrarnos en el proceso terapéutico. Puede darnos tiempo para un chequeo rápido pero nada más profundo que eso. Sin embargo, dado que este es su espacio y el tiempo ha sido apartado para usted, se le cobrará la tarifa completa independientemente de cuándo llegue a su cita.
Puede solicitar una sesión telefónica o de teleterapia si sabe que llegará tarde llamando o enviando un mensaje de texto a su terapeuta directamente antes de la hora programada para su cita. Para realizar estas sesiones utilizamos tecnología de video segura y compatible con HIPPA. En dicho caso seguiremos los parámetros de confidencialidad y seguridad tal como se indica en la forma de Información y Consentimiento de Teleterapia.

Mal Clima
El clima en Indiana puede ser impredecible e inclemente. Entendemos que viajar a nuestra oficina puede ser peligroso en condiciones climáticas extremas. Para evitar interrupciones en su tratamiento, durante los meses de invierno le ofrecemos la opción de teleterapia. Nuestra oficina seguirá las decisiones de South Bend School Corporation para el cierre de oficina, lo que significa que si las escuelas están cerradas, nuestra oficina también estará cerrada. En el caso de que esto suceda, todas las citas programadas para ese día en particular se realizarán ya sea por llamada telefónica o videollamada, lo que se conoce como Teletherapy (esto se puede hacer con un teléfono inteligente o en su computadora). Para realizar estas sesiones utilizamos tecnología de video segura y compatible con HIPPA. Consulte la forma de Información y Consentimiento de Teleterapia para obtener más información.
Es su responsabilidad encontrar un lugar privado y seguro para poder participar en su sesión. El incumplimiento de nuestra política en caso de mal clima se considerará una cita omitida y estará sujeto a las mismas reglas mencionadas en la sección de Cancelación/No Asistencia. Comuníquese con su terapeuta si tiene alguna pregunta sobre la sección de Mal Clima.
IV. Seguros
Tenemos contrato con Anthem/ Blue Cross Blue Shield, Aetna, Multiplan y Community Health Alliance. Sin embargo, se nos considera Proveedores Fuera de la Red con cualquier otra compañía de seguros. Deberá averiguar con su proveedor de seguros si dichos beneficios están incluidos en su plan y cuales son los porcentajes del reembolso.
V. Tarifas

Nuestra tarifa de sesión regular para sesión inicial es de $180.00. La sesión dura de 55 minutos
Nuestra tarifa de sesión de terapia por una sesión de 55 minutos es de $150.00. Y de $125.00 por sesión de 45 minutos.
Además de sus citas semanales, cobramos por otros servicios profesionales que pueda necesitar, como redacción de informes, conversaciones telefónicas que duran más de 15 minutos, asistencia a reuniones o conversaciones con otros profesionales que usted haya autorizado, preparación de registros o resúmenes de tratamiento, y el tiempo dedicado a realizar cualquier otro servicio que sea solicitado por usted. El cobro por estos servicios se realiza en incrementos de 15 minutos.
Es nuestra preferencia no participar en procesos legales, pero si se nos solicita asistir, nuestra tarifa diaria es de $1500.00. Esta tarifa deberá pagarse en su totalidad 15 días antes de la fecha de la corte. Este monto no es reembolsable incluso si la fecha de la corte se cancela o se cambia para otra fecha, ya que su terapeuta tendría que reservar ese día sin la posibilidad de ver a otros pacientes para poder asistir a su corte. Cada vez que se reserva una nueva fecha de corte, se volverá a generar la tarifa mencionada.

VI. Pago

Se requiere una tarjeta de crédito en archivo. Sin embargo, los pagos pueden hacerse en efectivo o con cheque. Si los pagos se hacen sin utilizar su tarjeta de crédito, estos se realizarán al comienzo de su sesión, a menos que se hayan hecho otros arreglos por adelantado. Tenga en cuenta que si su cheque personal no pasa por insuficiencia de fondos, se le cobrará el monto del cheque más la tarifa bancaria incurrida. Consulte el documento del Autorización de Uso de Tarjeta de Crédito para obtener más información.
Si en algún momento en el transcurso del tratamiento no puede pagar sus tarifas, comuníqueselo a su terapeuta y será posible implementar opciones como renegociar su tarifa, establecer un plan de pago o espaciar el tiempo entre sesiones si este último no afecta el tratamiento.

Se requiere que todos los pacientes mantengan un número de tarjeta de crédito vigente en archivo en todo momento, independientemente de su método de pago preferido. No se harán cargos a su tarjeta si elige pagar en efectivo o con cheque.
Al firmar este acuerdo, yo, el titular de la tarjeta, autorizo a Zarandona Counseling a hacer cargos a mi tarjeta de crédito por los servicios profesionales que ya sea yo o mis dependientes hayamos recibido y que no sean pagados por otro medio al momento del servicio. También autorizo los cargos incurridos de acuerdo con la política de cancelación tardía. Acepto que no disputaré ningún cargo válidos incluyendo:
• Una tarifa de sesión perdida de acuerdo con la política de cancelación/no asistencia.
• Un saldo pendiente sin pagar de más de 15 días.
• Otros servicios, tales como: conversaciones telefónicas que duren más de 15 minutos, llenado de formas solicitadas por el paciente o el padre/tutor. Estos servicios se cobrarán a una tarifa por hora regular prorrateada, en incrementos de 15 minutos, con aviso previo antes de incurrir en cargos.
• Saldos pendientes no cubiertos por su seguro.
• Cheques devueltos. En este caso, el cargo incluirá el monto del cheque original más la tarifa bancaria incurrida.

VII. Redes sociales
Este documento describe las políticas de nuestra oficina relacionadas con el uso de las redes sociales. Léalo para comprender cómo nos comportamos en Internet como profesionales de la salud mental y cómo puede esperar que su terapeuta y nuestro personal responda a las diversas interacciones que pueden ocurrir entre usted y ellos en Internet. Si tiene alguna pregunta al respecto, háblelo con su terapeuta.
Solicitud de Amistad
Nuestros terapeutas y personal no aceptan solicitudes de amistad o contacto de pacientes actuales o anteriores en ningún sitio de redes sociales (Facebook, LinkedIn, etc.). Creemos que agregar pacientes como amigos o contactos en estos sitios puede comprometer la confidencialidad y privacidad del paciente y la nuestra. También puede confundir los límites de la relación terapéutica. Si tiene preguntas sobre esto, por favor hágalas saber cuando se reúna con su terapeuta y ustedes dos pueden hablar más al respecto.
Tenga en cuenta que si envía un mensaje a su terapeuta en sitios de redes sociales como LinkedIn, estos sitios no son seguros y es posible que su terapeuta no lea estos mensajes de manera oportuna. No utilice publicaciones en muro, respuestas @ u otros medios para relacionarse con su terapeuta en público en línea si ustedes dos tienen una relación paciente-terapeuta ya establecida. Interrelacionarse con su terapeuta de esta manera podría comprometer su confidencialidad. También existe la posibilidad de que estos intercambios se conviertan en parte de su registro médico legal y deberán documentarse y archivarse en su historial.
Email
Todo correo electrónico no es completamente seguro o confidencial. Tenga en cuenta que todos los correos electrónicos se conservan en los registros de los proveedores de servicios de Internet. Si bien es poco probable que alguien esté observando estos registros, en teoría, están disponibles para que los lean los administradores del sistema del proveedor de servicios de Internet. También debe saber que cualquier correo electrónico que recibamos de usted y cualquier respuesta que le enviemos puede llegar a formar parte de su registro legal. Por estas razones, es nuestra política no comunicarnos por correo electrónico a menos que se hayan hecho arreglos de forma individual, directamente con su terapeuta.
Sin embargo, solicitamos su dirección de correo electrónico para mantenerlo informado de los próximos talleres y eventos o el blog más reciente. Puede negarse a participar al no proporcionar su dirección de correo electrónico o al notificar a nuestra oficina su decisión de optar por no participar.

 
Consentimiento para Servicios de Salud Mental y Acuerdo de Políticas y Procedimientos
Con mi firma, yo, el paciente, acepto y doy mi consentimiento para participar en los servicios psicoterapéuticos ofrecidos por Zarandona Counseling. Entiendo que estoy consintiendo y aceptando sólo los servicios de salud mental que mi terapeuta está calificado para realizar dentro del alcance de su licencia, certificación y capacitación; o el alcance de la licencia, certificación y capacitación de los supervisores directos de mi terapeuta.
Al firmar, yo, el paciente, afirmo que he revisado y entendido completamente los términos y condiciones de las Políticas y Procedimientos de Zarandona Counseling. He discutido dichos términos y condiciones con mi terapeuta y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Estoy de acuerdo en cumplir con los términos y condiciones de este acuerdo.
Al firmar, yo, el paciente, acepto mantener a mi terapeuta y a Zarandona Counseling indemnes de cualquier reclamo o demanda, incluyendo daños y perjuicios, por cualquier lesión o complicaciones que pueda resultar de mi tratamiento, salvo negligencia.

Esta sección debe ser completada por el padre o tutor legal de todo niño que asiste a la sesión. Algunos acuerdos de custodia requieren la firma de ambos padres para el tratamiento. Debido a esto, generalmente es mi política exigir la firma de ambos padres en cualquier situación de divorcio.

Confidencialidad con menores

Considero el tratamiento de menores como un problema familiar. Mi papel como terapeuta es ayudar a los menores a aprender a comunicarse abierta y directamente con sus padres y, por lo tanto, es común involucrar a los padres en el proceso de psicoterapia. Espero su participación voluntaria. Los padres serán incluidos lo antes posible si el menor está tomando decisiones peligrosas y de alto riesgo. En casos extremos como intento o premeditación de suicidio, los padres serán incluidos en terapia inmediatamente.
Al firmar, tanto el menor como sus padres aceptan los parámetros de confidencialidad HIPAA en los que que seguimos los estándares de la Licencia de Mental Health Counseling para proteger su privacidad y su información personal. El documento de HIPAA está incluido en este paquete.
Toda la información se mantiene privada y confidencial a menos que se nos proporcione una autorización por escrito para compartirla con alguien en específico, por ejemplo, si necesitan que su terapeuta hable con su médico, otro terapeuta, algún pariente o maestro.
Las excepciones incluyen: 1. Amenaza de daño grave inminente a sí mismo u otros, 2. Sospecha de abuso de un menor o adulto mayor o discapacitado, 3. Una orden judicial válida, o en el caso de requerir atención médica inmediata.
Por la presente, doy mi consentimiento para el tratamiento de mi hijo/a según los términos descritos en este documento y en las Políticas y Procedimientos de Zarandona Counseling y acepto los parámetros y limitaciones de confidencialidad de HIPAA:

Acuerdo de Aviso de Privacidad y Confidencialidad

Al firmar, yo, el paciente, acepto los parámetros de confidencialidad HIPAA en los que que seguimos los estándares de la Licencia de Mental Health Counseling para proteger tu privacidad y tu información personal. El documento de HIPAA está a tu disposición en nuestras oficinas.
Toda tu información se mantiene privada y confidencial a menos que nos proporciones una autorización por escrito para compartirla con alguien en específico, por ejemplo, si necesitas que su terapeuta hable con tu médico, otro terapeuta, algún pariente o tu abogado.
Las excepciones incluyen: 1. Amenaza de daño grave inminente a sí mismo u otros, 2. Sospecha de abuso de un menor o adulto mayor o discapacitado, 3. Una orden judicial válida, o en el caso de requerir atención médica inmediata.
En terapia de parejas y terapia familiar, o cuando los miembros son vistos individualmente, la confidencialidad no se aplica entre la pareja o entre los miembros de la familia. Seguimos una política de "Sin secretos". Esto significa que su terapeuta usará su juicio clínico cuando revele información.
No compartiremos ninguna porción del expediente a ninguna participante sin que todos los adultos que formaron parte del tratamiento nos autoricen por escrito a hacerlo, a menos de que sea requerido por ley/orden judicial vigente y nos veamos obligados a hacerlo.
Firme a continuación que acepta los límites de confidencialidad y comprende que no retendremos información entre las partes involucradas en el tratamiento (Familia o pareja).


My Notice of Privacy Practices is subject to change. If I change my notice, you may obtain a copy of the revised notice from me by contacting us at the phone number above.

If you have any questions about my Notice of Privacy Practices, please contact us.

HIPAA Notice of Privacy Practices
Effective Date: 6/2/2014

If you have any questions about this notice, please contact Robin A. Harvell, MA, LPC at 269-635-2396. Please note that this notice is required by Federal law, and the information it contains is mandated by that law. If you have any questions about how your Protected Health Information (PHI) is used, please contact me.


I. THIS NOTICED DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

II. I HAVE A LEGAL DUTY TO SAFEGUARD YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI)
I am legally required to protect the privacy of your PHI, which includes information that can be used to identify you that I’ve created or received about your past, present, or future health or condition, the provision of health care to you, or the payment of this health care. I must provide you with this Notice about my privacy practices, and such Notice must explain how, when, and why I will “use” and “disclose” your PHI. A “use” of PHI occurs when I share, examine, utilize, apply, or analyze such information within my practice; PHI is “disclosed” when it is released, transferred, has been given to, or is otherwise divulged to a third party outside of my practice. With some exceptions, I may not use or disclose any more of your PHI than is necessary to accomplish the purpose for which the use or disclosure is made. And, I am legally required to follow the privacy practices described in this Notice.

However, I reserve the right to change the terms of this Notice and my privacy policies at any time. Any changes will apply to PHI on file with me already. Before I make any important changes to my policies. I will promptly change this Notice and post a new copy of it on my website as noted at the beginning of this document. You can also request a copy of this Notice from me, or you can view a copy of it on my website as noted at the beginning of this document.

III. HOW I MAY USE AND DISCLOSE YOUR PHI.
I will use and disclose your PHI for many different reasons. For some of these uses or disclosures, I will need your prior authorization; for others, however, I do not. Listed below are the different categories of my uses and disclosures along with some examples of each category.

A. Uses and Disclosures Relating to Treatment, Payment, or Health Care Operations Do Not Require Your Prior Written Consent. I can use and disclose your PHI without your consent for the following reasons:
1. For treatment. I can disclose your PHI to physicians, psychiatrists, psychologists, and other licensed health care providers who provide you with health care services or are involved in your care. For example, if you’re being treated by a psychiatrist, I can disclose your PHI to your psychiatrist in order to coordinate your care. However, it is my practice to only do so if you have directly authorized me in writing, unless a threat to your safety is involved.
2. To obtain payment for treatment. I can use and disclose your PHI to bill and collect payment for the treatment and services provided by me to you. For example, I might send your PHI to your insurance company or health plan to get paid for the health care services that I have provided to you. I may also provide your PHI to my business associates, such as billing companies, claims processing companies, and others that process my health care claims. All of our business associates are obligated to protect the privacy of your information and are not allowed to use or disclose any information other than as specified in our contract.
3. For health care operations. I can disclose your PHI to operate my practice. For example, I might use your PHI to evaluate the quality of health care services that you received or to evaluate the performance of the health care professionals who provided such services to you. I may also provide your PHI to our accountants, attorneys, consultants, and others to make sure I’m complying with applicable laws.
4. Other disclosures. I may also disclose your PHI to others without your consent in certain situations. For example, your consent isn’t required if you need emergency treatment, as long as I try to get your consent after treatment is rendered, or if I try to get your consent but you are unable to communicate with me (for example, if you are unconscious or in severe pain) and I think that you would consent to such treatment if you were able to do so.

B. Certain Uses and Disclosures Do Not Require Your Consent. I can use and disclose your PHI without your consent or authorization for the following reasons:

1. When disclosure is required by federal, state or local law; judicial or administrative proceedings; or, law enforcement. For example, I may make a disclosure to applicable officials when a law requires me to report information to government agencies and law enforcement personnel about victims of abuse or neglect; or when ordered in a judicial or administrative proceeding.
2. For public health activities. For example, I may have to report information about you to the county coroner.
3. For health oversight activities. For example, I may have to provide information to assist the government when it conducts an investigation or inspection of a health care provider or organization.
4. For research purposes. In certain circumstances, I may provide PHI in order to conduct medical research.
5. To avoid harm. In order to avoid a serious threat to you or another person, I may disclose PHI to law enforcement personnel or persons able to prevent or lessen such harm.
6. For specific government functions. I may disclose PHI of military personnel and veterans in certain situations. And I may disclose PHI for national security purposes, such as protecting the President of the United States or conducting intelligence operations.
7. For workers’ compensation purposes. I may provide PHI in order to comply with workers’ compensation laws.
8. Appointment reminders and health related benefits or services. I may use PHI to provide appointment reminders or give you information about treatment alternatives, or other health care services or benefits I offer.

C. Certain Users and Disclosures Require You to Have the Opportunity to Object.

1. Disclosures to family, friends, or others. I may provide your PHI to a family member, friend, or other person that you indicate is involved in your care or the payment for your health care, unless you object in whole or in part. The opportunity to consent may be obtained retroactively in emergency situations.

D. Other Uses and Disclosures Require Your Prior Written Authorization. There are specific disclosures that would require your authorization, but that this practice does not do. These include disclosing your PHI for marketing purposes (marketing of services other than those of Families Counseling), sale of PHI to third parties, and fundraising purposes.

In these, or any other situation not described in sections III A, B, and C above, I will ask for your written authorization before using or disclosing any of your PHI. If you choose to sign an authorization to disclose your PHI, you can later revoke such authorization in writing to stop any future uses and disclosures (to the extent that I haven’t taken any action in reliance on such authorization) of your PHI by me.

IV. WHAT RIGHTS YOU HAVE REGARDING YOUR PHI
You have the following rights with respect to your PHI:

A. The Right to Request Limits on Uses and Disclosures of Your PHI. You have the right to ask that I limit how I use and disclose your PHI. I am not required to agree to your request unless you are asking me to restrict the use and disclosure of your Protected Health Information to a health plan for payment or health care operation purposes and such information you wish to restrict pertains solely to a health care item or service for which you have paid me “out-of-pocket” in full. If I agree, I will comply with your request unless the information is needed to provide you with emergency treatment. You may not limit the uses and disclosures that I am legally required or allowed to make.

Out-of-Pocket-Payments. If you paid out-of-pocket (or in other words, you have requested that I not bill your health plan) in full for a specific item or service, you have the right to ask that your Protected Health Information with respect to that item or service not be disclosed to a health plan for purposes of payment or health care operations, and I will honor that request.

B. The Right to Choose How I Send PHI to You. You have the right to ask that I send information to you to at an alternate address (for example, sending information to your work address rather than your home address) or by alternate means (for example, e-mail instead of regular mail) I must agree to your request so long as I can easily provide the PHI to you in the format you requested.

C. The Right to See and Get Copies of Your PHI. In most cases, you have the right to look at or get copies of your PHI that I have, but you must make the request in writing. If I don’t have your PHI but I know how does, I will tell you how to get it. I will respond to you within 30 days of receiving your written request. In certain situations, I may deny your request. If I do, I will tell you, in writing, my reasons for the denial and explain your right to have my denial reviewed. Instead of providing the PHI you requested, I may provide you with a summary or explanation of the PHI as long as you agree to that and to the cost in advance. If you request copies of your PHI, I will charge you not more than $ for each page.

In my practice, I keep “treatment notes” which are a regular part of your PHI. I do not keep what are called “psychotherapy notes”, which are a separate sort of record and are generally not accessible to clients.

D. The Right to Get a List of the Disclosure I Have Made.
You have the right to get a list of instances in which I have disclosed your PHI. The list will not include uses or disclosures that you have already consented to, such as those made for treatment, payment, or health care operations, directly to you, or to your family. The list also won’t include uses and disclosures made for national security purposes, to corrections or law enforcement personnel, or disclosures made before April 15, 2003.

I will respond to your request for an accounting of disclosures within 60 days of receiving your request. The list I will give you will include disclosures made in the last six years unless you request a shorter time. The list will include the date of the disclosure, to whom PHI was disclosed (including their address, if known), a description of the information disclosed, and the reason for the disclosure. I will provide the list to you at no charge, but if you make more than one request in the same year, I will charge you a reasonable cost based fee for each additional request.

E. The Right to Correct or Update Your PHI. If you believe that there is a mistake in your PHI or that a piece of important information is missing, you have the right to request that I correct the existing information or add the missing information. You must provide the request and your reason for the request in writing. I will respond within 60 days of receiving your request to correct or update your PHI. I may deny your request in writing if the PHI is (i) correct and complete, (ii) not created by me, (iii) not allowed to be disclosed, or (iv) not part of my records. My written denial will state the reasons for the denial and explain your right to file a written statement of disagreement with the denial. If you don’t file one, you have the right to request that your request and my denial be attached to all future disclosures of your PHI. If I approve your request, I will make the change to your PHI, tell you that I have done it, and tell others that need to know about the change to your PHI.

F. The Right to Get This Notice by E-Mail. You have the right to get a copy of this notice by e-mail. Even if you have agreed to receive notice via e-mail, you also have the right to request a paper copy of it.

G. Right to Get Notice of a Breach. You have the right to be notified upon a breach of any of your unsecured Protected Health Information.

V. HOW TO COMPLAIN ABOUT MY PRIVACY PRACTICES
If you think that I may have violated your privacy rights, or you disagree with a decision I made about access to your PHI, you may file a complaint with the person listed in Section VI below. You also may send a written complaint to the Secretary of the Department of Health and Human Services at 200 Independence Avenue S.W., Washington, D.C. 20201. I will take no retaliatory action against you if you file a complaint about my privacy practices.

VI. PERSON TO CONTACT FOR INFORMATION ABOUT THIS NOTICE OR TO COMPLAIN ABOUT MY PRIVACY PRACTICES
If you have any questions about this notice or any complaints about my privacy practices, or would like to know how to file a complaint with the Secretary of the Department of Health and Human Services, please contact me via the address and/or phone number at the beginning of this document.

VII. EFFECTIVE DATE OF THIS NOTICE
This notice went into effect on June 2, 2014.

Yo doy mi consentimiento de utilizar teleterapia con Zarandona Counseling and Assessment Services LLC, como parte de mi proceso terapéutico y las metas de dicho tratamiento. Entiendo que el proceso terapéutico por teleterapia incluye evaluaciones, valoraciones terapéuticas, consultas, planeación del tratamiento y sesiones terapéuticas.
La sesión de teleterapia se lleva a cabo a través de video llamada utilizando computadora, tableta o teléfono celular. La mayoría de las compañías de seguros cubren este servicio. Se me ha aconsejado que verifique mi cobertura ya que seré responsable por el saldo de los servicios que mi aseguradora no cubra o por los copagos predeterminados por la misma.
Entiendo que tengo los siguientes derechos relacionados con teleterapia:
I. Tengo derecho a suspender o revocar este consentimiento en cualquier momento sin que afecte mi derecho a tratamiento o a participación en cualquier otro programa para el cual haya sido aceptado/a.
II. Las leyes de HIPAA que protegen la confidencialidad de mi información privada se aplican de igual manera a teleterapia. En general, me queda claro que la información compartida durante la sesión de teleterapia será considerada confidencial. Existen sólo dos excepciones donde tenemos la obligación y el permiso de romper esta confidencialidad: 1. En el caso de abuso infantil y abuso de adultos vulnerables, y 2. La expresión de peligro inminente a mi persona o a otros; o la cooperación obligatoria en caso de procedimientos legales donde la corte requiere que se comparta dicha información. También se me ha explicado que la diseminación de información compartida durante la sesión de teleterapia no será posible sin mi previa autorización.
III. Entiendo que existen ciertos riesgos y consecuencias relacionadas con la teleterapia. En ocasiones, aunque Zarandona Counseling and Assessment Services LLC tome todas las precauciones necesarias puede que se den interrupciones en el servicio por parte de terceros. Entiendo que Zarandona Counseling and Assessment Services LLC sólo utilizará servicios que cuenten con la aprobación de los estatutos de HIPAA. Será mi responsabilidad accesar dichos servicios. Existen beneficios en participar en teleterapia pero los resultados individuales no pueden ser garantizados. También entiendo que es posible que los servicios por teleterapia no sean tan completos como sería interactuar en sesiones en persona. Entiendo que si mi terapeuta cree que sería mejor para mi tener terapia en persona, si mi locación no permite que atienda mis sesiones en la oficina, mi terapeuta hará lo posible por localizar servicios dentro de mi localidad. También entiendo que en el proceso terapéutico existen riesgos y beneficios sin importar el tipo de tratamiento y, a veces, a pesar de mis esfuerzos y los de mi terapeuta, quizá no haya mejoría. Inclusive, es posible que, en casos extremos, mi condición empeore.
IV. Entiendo que Zarandona Counseling and Assessment Services LLC hará todo lo posible por garantizar que mi información sea confidencial. Sin embargo, Zarandona Counseling and Assessment Services LLC no tiene control sobre la plataforma y el servidor que yo utilice. Por lo tanto, no haré a Zarandona Counseling and Assessment Services LLC o a su personal responsables por la recolección o la utilización de mi información por parte de dichos servicios. Al firmar este consentimiento demuestro saber que existen estas limitaciones y que a pesar de ellas deseo utilizar teleterapia en mi tratamiento.
V. Entiendo que tengo el derecho de accesar mi información personal y de pedir copias de las notas de mi caso. Declaro que he leído la información difundida en éste documento y que he discutido estos puntos con mi terapeuta o que mi terapeuta ha respondido a todas mis preguntas relacionadas con los puntos mencionados.
VI. Al firmar este documento me comprometo a no conducir la sesión de teleterapia en un lugar público o através de formatos o medios no seguros. Yo soy responsable de mantener mi privacidad. No haré a Zarandona Counseling and Assessment Services LLC responsible de violaciones contra mi privacidad que ocurran por mi parte. Si este es un problema que se repita varias veces, es probable que el formato de teleterapia no esa el mejor para mi.
VII. Al firmar este documento me comprometo a no interactuar en una sesión de teleterapia mientras manejo o opero alguna maquinaria que requiera mi concentración. La sesión de teleterapia requiere la misma atención que si estuviera frente a mi terapeuta en persona. No haré a Zarandona Counseling and Assessment Services LLC responsible for daños causados si decido ignorar esta advertencia de seguridad. Si mi terapeuta sospecha que este punto no está siendo respetado, la sesión será suspendida inmediatamente y se hará un cobro regular como si la sesión hubiera sido utilizada.
VIII. Al firmar este documento estoy de acuerdo que teleterapia no es el formato mas apropiado en caso de emergencia o crisis. Si se trata de una emergencia o crisis, la mejor opción es llamar al 911 inmediatamente o trasladarme al hospital mas cercano. Al firmar este documento afirmo que se me ha explicado que en caso de pensamientos suicidas debo llamar al 911, las agencias de crisis locales o la Línea Nacional de Prevención del Suicidio al 1-800-628-9454, elegir la opción para español si es necesario.